您选择本院就诊的原因是（可多选）：

一、整体评价

1、您对我院的医疗服务满意吗？

2、您对我院综合服务台服务满意吗？

3、您对治疗效果满意吗？

4、您认为医疗收费合理么？

5、您对门诊环境满意么？

6、您在就诊时感到方便么？

7、医务人员有无私收现金、索要钱物、推销行为？

二、就诊科室评价

您就医所在科室：

1.你的门诊就诊等待时间 。

2.您对门诊医生的服务态度感觉。

3.您对医生的诊疗技术感觉 。

三、 收费室 

1.您认为我院交费排队的秩序。

2.您对收费室工作人员的服务态度感觉。

3.您对收费室工作人员提出询问时，能否耐心解答。

四、药房

1.您在药房的排队秩序。

2.您对药房工作人员的服务态度感觉。

3.您对药剂科（药房）的工作人员提出询问时，能否耐心解答 。

五、 检验科 

1.您在检验科化验排队的秩序。

2.您对检验科工作人员的服务态度。

3.您对检验科工作人员提出询问时，能否耐心解答。

六、功能科

1.您在功能科（放射、B超、彩超、心电图）的排队等候时间

2.您对功能科（B超、彩超、心电图）的工作人员的服务态度感觉 

3.您对功能科（B超、彩超、心电图）的工作人员提出询问时，能否耐心解答 

七、输液室

1、您对输液室环境感觉。

2、您对输液室工作人员静脉穿刺技术。

3、您对输液室工作人员服务态度感觉。

八、如您还有什么投诉意见和建议，请用文字简述。

如果您对我院就诊质量和服务有何问题和建议，请留下您的姓名和联系方式，以便我们及时与您联系。